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MODULO ISCRIZIONE ALBO DEI PERITI DEL 
TRIBUNALE DI SIRACUSA

Al Presidente del Tribunale di Siracusa

.l. sottoscritt……….………….…..…………………...nat…a …………….…………. il …………, C.F………………….., residente in……………………  Via………………………, recapito telefonico…………………;
Indirizzo e-mail……………………
Pec…………………………………

CHIEDE

Alla S.V. Ill.ma di essere iscritt….. all’albo dei consulenti tecnici nella:
- categoria di ………………………………………, specializzato nel settore ……………….
- categoria di ………………………………………, specializzato nel settore ……………….

Il sottoscritto/a si impegna a comunicare senza indugio ogni variazione del proprio indirizzo di posta elettronica certificata e di ogni altra circostanza rilevante sopravvenuta.

Allega i sottoelencati documenti:
•	estratto dell'atto di nascita;
•	certificato generale del casellario giudiziario di data non anteriore a tre mesi dalla presentazione;
•	certificato di residenza nella circoscrizione del tribunale;
•	certificato di iscrizione all'associazione professionale;
•	curriculum vitae contenente la formazione scolastica, universitaria, post-universitaria, i titoli di studio conseguiti, l’attività professionale svolta (con particolare riguardo a quella svolta negli ultimi cinque anni), gli eventuali percorsi formativi volti ad acquisire adeguate competenze nell’ambito della conciliazione, nonché sul processo e sull’attività del consulente tecnico; eventuale attività di docenza, attività di ricerca, iscrizione a società scientifiche, pubblicazioni su riviste scientifiche, ecc. 
•	copia dei titoli e documenti conformi all’originale attestanti la formazione e l’attività professionale svolta che l'aspirante crede di esibire per dimostrare la sua speciale capacità tecnica;
•	dichiarazione sostitutiva di certificazione;
•	documento di riconoscimento e codice fiscale.

Coglie l’occasione per porgere distinti saluti.

Siracusa, lì ………………………………                                  Firma
                                                                                    …………………………

Il sottoscritto AUTORIZZA ai sensi dell'art. 71 comma 4 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. l'ufficio destinatario della presente ad effettuare i dovuti controlli di veridicità presso gli enti competenti in relazione alle dichiarazioni effettuate, trasmettendo, anche telematicamente, copia della presente unitamente ad una richiesta formale di verifica della rispondenza al vero di quanto dichiarato.

Il sottoscritto DICHIARA infine di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 Regolamento (UE) 2016/679 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (occorre inserire l’informativa per la privacy)

Siracusa, lì ………………………………                                  Firma
                                                                                    …………………………

N.B. 
•	Nell’allegato A del D.M. 4 agosto 2023 n. 109 sono comprese le categorie ed i settori di specializzazione in cui è suddiviso l’albo dei C.T.U..
Ai settori di specializzazione della categoria medico-chirurgica si applica la tabella di equipollenza di cui all’Allegato B del medesimo decreto.
•	Nella domanda di iscrizione nella categoria – traduttori e interpreti -  e in quella di -mediazione interculturale – devono essere indicate le lingue straniere conosciute e gli eventuali dialetti;
•	La copia dei titoli attestanti la formazione e l’attività professionale svolta deve essere corredata dalla dichiarazione dell’aspirante che gli stessi sono conformi all’originale;