[amministrazione di sostegno – enti]						N. _________ / ______ V. G. 
                                                      					
Al  GIUDICE TUTELARE 
                                                                				c/o TRIBUNALE 
DI SIRACUSA

Il Sottoscritto:_______________________________________________________________________ 

nato a ____________________________________     il ______________________tel._____________	
•	Responsabile del servizio sanitario:__________________________________________________

•	Responsabile del servizio sociale:____________________________________________________

•	Responsabile della struttura:_______________________________________________________

SEGNALA CHE

_________________________________ nato a________________________________ il___________

paternità____________________________________

maternità___________________________________

residente ( abitualmente dimorante) a___________________ via_______________________________

E’ PRIVO IN TUTTO O IN PARTE DI AUTONOMIA NELL’ESPLETAMENTO DELLE FUNZIONI DELLA   VITA   QUOTIDIANA, ED   HA  NECESSITA’  DI  INTERVENTI  DI  SOSTEGNO PER:

•	INFERMITA’ FISICA 
•	INFERMITA’ PSICHICA

PRODUCE LE SEGUENTI CERTIFICAZIONI MEDICHE:

1)_________________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________________
3)_________________________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________________________

CHIEDE LA NOMINA DI UN AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

•	a tempo determinato
•	a tempo indeterminato

•	per la cura della persona e per l’amministrazione del suo patrimonio

e propone per tale incarico il seguente nominativo:

NOME			COGNOME				RAPPORTO DI PARENTELA

___________________________________________________________________________________________________

INDICA DI SEGUITO I NOMINATIVI

DEL CONIUGE_____________________________________________________________________

DEL CONVIVENTE_________________________________________________________________

DEGLI ASCENDENTI________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

DEI DISCENDENTI__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

DEI FRATELLI E SORELLE o ALTRI PARENTI ENTRO IL QUARTO GRADO:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

DEI PARENTI DEL CONIUGE DEL BENEFICIARIO ENTRO IL SECONDO GRADO:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SIRACUSA, _______________________

							_____________________________________
							   	    (firma del richiedente)

Si richiede
•	N. 1 PAGAMENTO TELEMATICO TRAMITE PAGO PA di EURO 27 (MINISTERO DELLA GIUSTIZIA C.F. 80184430587 diritti di cancelleria)