Marca da bollo da Euro 16.00	

Al Presidente del Tribunale di Siracusa
..l…. sottoscritt……….………..………………………………..nat…. …….
a ……………………….…………. il ……………………………………….
e residente in…………………………………………Via…………………… 
…………………………….recapito telefonico………………………………
Indirizzo e-mail……………………………………………………………….
Pec……………………………………………………………………………

CHIEDE

Alla S.V. Ill.ma di essere iscritt….. all’albo dei periti nella categoria di ………………………………………
Precisa, inoltre, di possedere il titolo di specializzazione in …………………………………………
Allega i sottoelencati documenti:
1)	Dichiarazione sostitutiva di certificazione;
2)	Curriculum al fine di specificare i settori di migliore qualificazione professionale
3)	Documento di riconoscimento e codice fiscale
4)	……………………………………………………..
5)	…………………………………………………….
Coglie l’occasione per porgere distinti saluti.
Siracusa, lì ………………………………                                  Firma
                                                                                     …………………………
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CERTIFICAZIONE
( art. 46 D.P.R. dicembre 2000 n. 445 )

…l… sottoscritt………………………………………………….nat….a…………………………
……………………………………………….il…………………… 
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole della decadenza dei benefici di cui all’art. 75 D.P.R. 445/2000 e delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
⁪ la propria data ed il proprio luogo di nascita sono quelli riferiti in precedenza
⁪ di essere residente a………………………………in via…………………………………………...
………………n……………
⁪ di essere cittadin….italian….
⁪ di avere il godimento dei diritti civili
⁪ di avere il godimento dei diritti politici
⁪ di essere iscritt… all’albo de………………………………………………………………………..
dell……………………………………………….. di…………………………. al n…………………
⁪ di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito nel periodo di seguito
specificato /di aver sostenuto i seguenti esami con l’esisto di seguito specificato: ...………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ di essere in possesso della seguente qualifica professionale / del seguente titolo di specializzazione / della seguente abilitazione / del seguente titolo di formazione o di aggiornamento professionale /della seguente qualifica tecnica :……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ …l… proprio………………………….. è quell…seguente:…………………………………….....
(codice fiscale, partita IVA o altro dato anagrafe tributaria)
…………………………………………………………………………………………………………

⁪ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa 
⁪ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali 
⁪ di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

La presente dichiarazione è resa dal… sottoscritt… per essere prodotta in sostituzione della relativa certificazione nei casi previsti dalla legge.

………………………………, lì…………………………

In fede

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