TRIBUNALE DI SIRACUSA
SEZIONE ____________

L’Avv.____________________________________ Codice Fiscale________________________

N. di cellulare_________________________________

iscritto nell’elenco degli Avvocati abilitati per il patrocinio a spese dello Stato dal______________

quale procuratore e difensore di _____________________________________________________

nat__ il __________________a _____________________residente in _______________________

______________________________nella causa civile n. __________________R.G. 

Contro *
 ________________________________________________nato il _________________________

a _______________residente in _______________________

via______________________________

Avente per oggetto _________________________________________, 

Premesso
-	Che l’On.le Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Siracusa, con provvedimento  n. ___________
del __________________ha deliberato, sussistendo i presupposti di legge, l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato del_  Sig.___________________________________;

-	Che la richiesta può essere presentata essendo terminata la fase cui si riferisce;*

tutto ciò premesso
chiede
che vengano liquidate in favore del richiedente difensore  le spese, i diritti e gli onorari per l’attività espletata come da nota spese allegata.

Siracusa _________________________                                                        Con osservanza
                                                                                                                ________________________

Si allegano:
1)	Nota spese
2)	Delibera di ammissione a patrocinio a spese dello Stato	
3)	Documento di riconoscimento della parte ammessa a P.S.S.
4)	Autocertificazione reddituale dell’ammesso a P.S.S. (v. modello allegato)
5)	Copia istanza WEB

* Nel caso in cui  l’avvocato difenda entrambe le parti dovrà presentare una sola istanza sostituendo la parola “contro” con la congiunzione “e”;
* per “fase cui si riferisce” si intende o la definizione del procedimento o perché l’avvocato è stato revocato ho ha rinunciato al mandato.

MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE
( art. 46 D.P.R. dicembre 2000 n. 445 )
…l… sottoscritt……………………………….nat….a………………………………
il…………………, residente in ……………………………….codice fiscale…………………………….
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative 
e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole della decadenza dei benefici di cui all’art. 75 D.P.R. 445/2000 e delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
1.	Che elegge domicilio presso lo studio dell’Avv……………………….per la ricezione della notifica del decreto di liquidazione del Patrocinio a spese dello Stato
2.	Che il proprio nucleo familiare, a far data dall’anno……………………in cui è stato ammesso al patrocinio dello Stato fino all’anno……………………in cui si è definito il procedimento è /è stato composto da:
•	…………………………………………………………rapporto di parentela …..………..
•	 ………………………………………………….. ……rapporto di parentela …..………..
•	…………………………………………………………rapporto di parentela …..………..
•	…………………………………………………………rapporto di parentela …..………..

3.	Che il reddito percepito dall’istante e dai componenti il nucleo familiare dall’anno …..…in cui è stato ammesso al patrocinio a spese dello Stato fino alla definizione del procedimento  non ha superato il limite reddituale previsto dalla legge
La presente dichiarazione è resa dal… sottoscritt… per essere prodotta in sostituzione della relativa certificazione nei casi previsti dalla legge .

………………………………, lì…………………………
                  In fede
_________________________