(APPORRE IL TIMBRO DELLO STUDIO)

Tribunale Civile di Siracusa
Istanza di liquidazione di somme
L’Avv.(indicare il nome e cognome come risultano dal codice fiscale)__________________________________

iscritto nell’elenco degli Avvocati abilitati per il patrocinio a spese dello Stato dal______________

quale procuratore e difensore di _____________________________________________________

nat__ il __________________a _____________________residente in _______________________

______________________________nella causa civile n. __________________R.G. 

Contro (vedi nota)*
(indicare i dati della controparte) ________________________________________________

nato il _________________________a _______________residente in _______________________

via______________________________

Avente per oggetto _________________________________________, 

Premesso
Che l’On.le Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Siracusa, con provvedimento n.__________
del _________________ha deliberato, sussistendo i presupposti di legge, l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato del_predett__  Sig.___________________________________
tutto ciò premesso
chiede
che vengano liquidate in suo favore le spese, i diritti e gli onorari per l’attività espletata come da nota spese allegata.

Siracusa _________________________                                                        Con osservanza
                                                                                                                ________________________
Si allegano alla presente :
1.	Istanza in duplice copia
2.	Nota spese in duplice copia
3.	Delibera di ammissione provvisoria al Patrocinio a spese dello Stato in duplice copia
4.	Copia degli atti depositati al Consiglio dell’Ordine per l’ammissione provvisoria, completi di documento di riconoscimento dell’ammesso al patrocinio.
5.	Autocertificazione dell’ammesso al patrocinio , come da modello allegato
6.	Modello per Siamm compilato in tutte le sue parti (solo per la prima istanza) dal legale che non ha mai avuto altri pagamenti di patrocinio a spese dello Stato anche in altre sezioni.

*Allorquando l’avvocato difenda entrambe le parti dovrà presentare una sola istanza e depennerà la parola “contro” sostituendola con la congiunzione “e”

MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE
( art. 46 D.P.R. dicembre 2000 n. 445 )
…l… sottoscritt……………………………….nat….a………………………………
il…………………, residente in ……………………………….codice fiscale…………………………….
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative 
e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole della decadenza dei benefici di cui all’art. 75 D.P.R. 445/2000 e delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
1.	Che elegge domicilio presso lo studio dell’Avv……………………….per la ricezione della notifica del decreto di liquidazione del Patrocinio a spese dello Stato
2.	Che il proprio nucleo familiare, a far data dall’anno……………………in cui è stato ammesso al patrocinio dello Stato fino all’anno……………………in cui si è definito il procedimento è /è stato composto da:
•	…………………………………………………………rapporto di parentela …..………..
•	 ………………………………………………….. ……rapporto di parentela …..………..
•	…………………………………………………………rapporto di parentela …..………..
•	…………………………………………………………rapporto di parentela …..………..

3.	Che il reddito percepito dall’istante e dai componenti il nucleo familiare dall’anno …..…in cui è stato ammesso al patrocinio a spese dello Stato fino alla definizione del procedimento  non ha superato il limite reddituale previsto dalla legge
La presente dichiarazione è resa dal… sottoscritt… per essere prodotta in sostituzione della relativa certificazione nei casi previsti dalla legge .

………………………………, lì…………………………
                  In fede
_________________________