Marca da bollo da Euro 16.00	

Al Presidente del Tribunale di Siracusa

.l. sottoscritt……….………….…..…………………...nat…a …………….…………. il …………, C.F………………….., residente in……………………  Via………………………, recapito telefonico…………………;
Indirizzo e-mail……………………
Pec…………………………………
Iscritto all’albo d………………….………al N.……………….

CHIEDE

Alla S.V. Ill.ma di essere iscritt….. all’albo dei consulenti tecnici nella categoria di ………………………………………
Precisa, inoltre, di possedere il titolo di specializzazione (indicare se si tratta di laurea triennale) in ………………………………………… 
Allega i sottoelencati documenti:
Dichiarazione sostitutiva di certificazione;
Curriculum al fine di specificare i settori di migliore qualificazione professionale
Documento di riconoscimento e codice fiscale
……………………………………………………..
…………………………………………………….
Coglie l’occasione per porgere distinti saluti.
Siracusa, lì ………………………………                                  Firma
                                                                                    …………………………

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CERTIFICAZIONE
( art. 46 D.P.R. dicembre 2000 n. 445 )

…l… sottoscritt………………………………………………….nat….a…………………………
……………………………………………….il…………………… 
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole della decadenza dei benefici di cui all’art. 75 D.P.R. 445/2000 e delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
⁪ la propria data ed il proprio luogo di nascita sono quelli riferiti in precedenza
⁪ di essere residente a………………………………in via…………………………………………...
………………n……………
⁪ di essere cittadin….italian….
⁪ di avere il godimento dei diritti civili
⁪ di avere il godimento dei diritti politici
⁪ di essere iscritt… all’albo de………………………………………………………………………..
dell……………………………………………….. di…………………………. al n…………………
⁪ di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito nel periodo di seguito
specificato /di aver sostenuto i seguenti esami con l’esisto di seguito specificato:…………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ di essere in possesso della seguente qualifica professionale / del seguente titolo di specializzazione / della seguente abilitazione / del seguente titolo di formazione o di aggiornamento professionale /della seguente qualifica tecnica :……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
⁪ …l… proprio…………………………..è quell…seguente:……………………………………...
( codice fiscale, partita IVA o altro dato anagrafe tributaria )
…………………………………………………………………………………………………………

⁪ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa 
⁪ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali 
⁪ di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

La presente dichiarazione è resa dal… sottoscritt… per essere prodotta in sostituzione della relativa certificazione nei casi previsti dalla legge .

………………………………, lì…………………………
In fede

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